LES ACCIDENTS VASCULAIRES Cérébraux: DES CONSÉQUENCES SOUVENT MORTELLES
Les accidents vasculaires cérébraux sont la troisième cause de décès dans les pays industrialisés après les maladies cardiaques et les cancers. Chaque année, ils concernent plusieurs africains et sont responsables de dizaines de milliers de cas d’invalidité. En raison de la complexité du réseau vasculaire cérébral, les accidents vasculaires cérébraux ont un siège et une gravité très variables. Ils peuvent être la conséquence d’hémorragies, de malformations, de traumatismes, mais le grand responsable est l’athérosclérose qui est à l’origine d’infarctus cérébraux (ou « ramollissements »). La conséquence la plus commune et la plus dramatique de la pathologie vasculaire cérébrale est l’hémiplégie, qui nécessite une longue rééducation. Dans le langage courant, on parle d’accident vasculaire cérébral, ou d’« attaque », pour désigner aussi bien la cause que la conséquence de ces lésions vasculaires.
COMPRENDRE
Les quatre grandes causes des maladies vasculaires cérébrales sont : – l’insuffisance du débit circulatoire cérébral ; – l’infarctus cérébral ; – l’hémorragie cérébrale et les hémorragies méningées ; – les malformations artério-veineuses cérébrales.
Comme le cœur peut être lésé par une brève interruption de la perfusion des artères coronaires (index, Insuffisance cardiaque), le cerveau peut être atteint de la même façon. L’insuffisance du débit circulatoire cérébral provoque d’abord une ischémie, qui peut être transitoire, mais qui peut évoluer vers un accident vasculaire constitué c’est-à-dire un infarctus d’un territoire cérébral déterminé (un tissu infarci est un tissu gangrené du fait de l’absence d’irrigation sanguine).
L’ATHÉROME
Le grand responsable de la pathologie vasculaire est l’athérome. Le réseau vasculaire cérébral est mieux protégé que le réseau cardiaque : en effet, lorsqu’une petite artère cérébrale est thrombosée, il y a suffisamment de suppléances entre les artères carotides et les artères vertébrales pour assurer une perfusion suffisante du cerveau. Pour qu’il y ait une ischémie cérébrale, il faut donc que la thrombose athéromateuse atteigne une grosse artère. C’est pourquoi les lésions athéromateuses responsables d’accidents vasculaires atteignent surtout les gros troncs artériels de la base du cou : les artères carotides et les artères vertébrales (index, Appareil circulatoire). À l’intérieur du cerveau, l’artère la plus touchée par la thrombose athéromateuse est l’artère cérébrale moyenne .
Si l’athérome (plaques de graisse qui obstruent les artères) est le responsable le plus fréquent de la pathologie vasculaire cérébrale, les thromboses et les insuffisances circulatoires cérébrales peuvent avoir d’autres origines.
LES EMBOLIES CÉRÉBRALES
Un fragment de plaque d’athérome se détache et s’installe dans une artère cérébrale qu’il oblitère. Un autre responsable de l’embolie peut être un caillot sanguin d’origine cardiaque qui migre le long des carotides : c’est une complication fréquente de l’insuffisance cardiaque grave, des endocardites infectieuses ou de l’infarctus du myocarde. Les caillots sanguins peuvent également se former après une opération à cœur ouvert.
Rappelons que les phlébites des membres inférieurs ne sont pas responsables d’embolies cérébrales mais d’embolies pulmonaires (en effet le caillot en provenance du réseau veineux passe dans le ventricule droit puis migre en direction des poumons. Il n’a en principe aucune possibilité de passer du côté du ventricule gauche, sauf dans les cas très rares où il demeure une communication entre les deux ventricules). Dans certains cas on peut observer des embolies gazeuses (notamment chez les plongeurs sous-marins) ou des embolies graisseuses (des fragments de tissu graisseux peuvent passer dans la circulation sanguine lors de fractures des os).
LA COMPRESSION ARTÉRIELLE
Il s’agit d’une cause rare. On la rencontre parfois dans les artères vertébrales. Ces artères peuvent être comprimées par des excroissances osseuses (appelées les « ostéophytes »), fréquentes lors de l’arthrose cervicale.
L’ARTÉRITE
Les lésions dégénératives de la paroi des artères dans les collagénoses et les maladies infectieuses sont responsables de thromboses. On rencontre ces thromboses dans la maladie de Horton, dans certaines artérites infectieuses (syphilis, méningites) ou encore chez les toxicomanes, notamment chez ceux qui s’injectent de l’héroïne dans les veines (celle-ci est responsable d’endocardites infectieuses et contient également des impuretés qui peuvent être à l’origine d’embolies). Certaines artérites sont de cause inconnue, comme la maladie de Takayasu-Onishi (artérite inflammatoire qui touche les artères cérébrales et qui provoque une cataracte ; elle atteint surtout certaines femmes asiatiques de moins de trente ans).
LES CONTRACEPTIFS ORAUX
Ils sont responsables d’un nombre non négligeable d’accidents vasculaires. On estime en général que le risque d’accident vasculaire est multiplié par neuf lors de la prise de contraceptifs oraux (index, Contraception). Ce risque, dont la cause reste im-parfaitement connue, est encore plus grand lorsque l’utilisation du contraceptif s’accompagne de tabagisme, d’une hypertension artérielle et d’une élévation des lipides sanguins (index, Bilan biologique). D’une façon générale, la présence d’au moins deux de ces symptômes est une contre-indication aux contraceptifs oraux.
LES INSUFFISANCES CIRCULATOIRES PHYSIOLOGIQUES
Lorsque la circulation cérébrale est fragilisée par l’athérosclérose, de petites modifications de la circulation générale peuvent être à l’origine d’une ischémie transitoire et parfois d’un infarctus cérébral. C’est le cas par exemple lorsqu’il y a une anémie (la diminution importante du nombres de globules rouges provoque une insuffisance d’oxygénation du cerveau) ou une polyglobulie (qui provoque une hyperviscosité sanguine : le sang est moins fluide, et donc peut aggraver une thrombose préexistante), ou encore une intoxication au gaz carbonique. L’hypotension orthostatique peut être à l’origine d’une syncope alarmante (de même qu’une baisse brutale de la tension artérielle à la suite d’une hémorragie importante). Mais il faut qu’elle soit prolongée pendant plusieurs minutes pour que cette hypotension soit responsable d’un infarctus, ce qui est rarement le cas.
RECONNAÎTRE
On distingue deux grands types d’accidents vasculaires cérébraux : les accidents vasculaires transitoires et les accidents vasculaires constitués.
L’ACCIDENT VASCULAIRE TRANSITOIRE
C’est un déficit vasculaire cérébral bref et brutal, qui dure de quelques minutes à quelques heures. Il est la conséquence d’une athérosclérose des artères carotides ou vertébrales (index, Appareil circulatoire) ou d’une embolie à partir de ces plaques d’athérome.
Ces épisodes surviennent le plus souvent chez des adultes ou des personnes âgées qui présentent des facteurs prédisposants (diabète, hypercholestérolémie). Leur fréquence est variable mais ils sont souvent récidivants et ils sont le signe annonciateur d’un infarctus cérébral.
Les symptômes varient en fonction du siège de l’atteinte vasculaire : – Lorsque l’atteinte prédomine sur une artère carotide, les symptômes sont souvent unilatéraux. On observe par exemple une cécité brutale du côté de l’artère atteinte, et des troubles de la sensibilité et de la motricité de l’autre côté. Les symptômes sont souvent incomplets. Le malade ressent des fourmillements dans le membre supérieur, des difficultés musculaires (par exemple il ne peut plus serrer la main ou lever le bras). Il peut également présenter un épisode d’aphasie (il ne peut plus parler) ou de dysarthrie (il peut parler mais il articule mal et ce qu’il dit est souvent incompréhensible). – Lorsque l’atteinte prédomine sur l’artère vertébrale, on observera l’apparition d’un épisode brutal de confusion, de troubles de la vision, et d’une sensation de vertige. Le malade pourra présenter également une « drop attack », c’est-à-dire une chute sans perte de conscience : ses deux membres inférieurs sont brutalement privés de force.
Ces épisodes sont brefs. Ils durent généralement quelques minutes et ne s’accompagnent pas de perte de connaissance. Il est souvent difficile de reconnaître la cause de cet épisode, en raison de la variété des symptômes possibles, que l’on rencontre également dans les crises d’épilepsie, les tumeurs cérébrales ou encore les crises importantes de migraine.
L’apparition d’un épisode de ce type, et surtout sa répétition, exigent de faire le plus rapidement possible un scanner cérébral, et, si l’examen clinique oriente vers une lésion vasculaire, le médecin fera pratiquer une angiographie carotidienne ou un Doppler artériel (index, Examens complémentaires), qui montreront les plaques d’athérome disséminées sur les artères. – Si les lésions athéromateuses sont bien circonscrites à l’artère carotide, à la base du cou, il faudra envisager une intervention chirurgicale, afin de procéder soit à une « endartériectomie » : on enlève toute la tunique interne de l’artère, soit à l’installation d’une prothèse de la partie atteinte de l’artère (index, Chirurgie vasculaire). – Dans les autres cas, c’est-à-dire lorsque l’atteinte athéromateuse concerne les artères vertébrales ou les artères intracrâniennes, il faudra envisager un traitement anticoagulant et un traitement aux antiagrégants plaquettaires, afin d’éviter le plus possible la répétition des crises. Il faut bien sûr impérativement soigner les maladies associées, comme une hypertension artérielle ou un diabète.
L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL CONSTITUÉ
Si l’obstruction artérielle est transitoire, le déficit neurologique sera de courte durée. Mais si elle persiste, la maladie va évoluer vers un infarctus cérébral qui va entraîner un déficit durable. Les signes de la maladie peuvent se mettre en place progressivement, en deux ou trois jours, soit brutalement. – Les symptômes varient sensiblement selon le siège de l’atteinte. Toutes les artères cérébrales peuvent être atteintes par l’obstruction, mais les artères les plus touchées sont l’artère cérébrale moyenne et l’artère carotide interne. Parfois le syndrome déficitaire évolue en quelques jours, avec l’apparition progressive d’une hémiplégie. Celle-ci commence par le membre supérieur puis gagne une partie de plus en plus importante de l’hémicorps (la moitié du corps, selon un axe vertical). Rappelons qu’une hémiplégie est une paralysie de la moitié du corps, et toujours la moitié controlatérale de l’atteinte cérébrale (ce qui signifie que, si l’infarctus cérébral est à gauche, l’hémiplégie concernera la moitié du corps à droite).
Mais dans la plupart des cas, le déficit neurologique s’installe brutalement, en quelques minutes. Il associe les symptômes suivants : – L’hémiplégie : c’est une paralysie motrice du bras, de la jambe, et de la moitié du visage. Cette paralysie est d’importance varia-ble selon l’étendue de l’infarctus cérébral. Elle peut être totale avec une absence complète de mouvement volontaire de tout l’hémi-corps. Elle peut également être discrète et on la met en évidence au cours de tests musculaires. Au visage, la paralysie se manifeste par un accentuation des plis de la bouche du côté atteint et s’exagère lors des mouvements de la face (sourire, parole).
Cette paralysie est d’abord flasque puis elle devient hypertonique. C’est la spasticité pyramidale : les membres atteints résistent à l’étirement et reprennent leur position initiale lorsque l’étirement cesse.
Les réflexes tendineux sont d’abord abolis, puis ils sont exagérés. Le signe de Babinski apparaît progressivement. – L’hémianesthésie : c’est une abolition de la sensibilité de l’hémicorps atteint. – Les troubles de la vision : une lésion hémisphérique peut être à l’origine de troubles variables de la vue, dont les plus fréquents sont l’hémianopsie latérale, ce qui signifie que la moitié de chaque œil est « aveugle » en raison d’un défaut de commande nerveuse. On parlera ainsi d’une hémianopsie latérale homonyme droite ou gauche. – L’aphasie : cette disparition de la parole se manifeste surtout si l’hémisphère gauche est atteint. On distingue schématiquement l’aphasie de Broca, qui porte surtout sur l’expression, et l’aphasie de Wernicke, qui porte surtout sur la compréhension — elles correspondent à des lésions neurologiques différentes. – De nombreux autres symptômes peuvent se rajouter à ce tableau de base selon le siège de l’atteinte ; – la dysarthrie (troubles de l’articulation de la parole) ; – l’apraxie (impossibilité de réaliser certains gestes de la vie quotidienne), alexie (impossibilité de lire) ; – l’incontinence urinaire ; – la dysphagie ; – les troubles de l’humeur ; – la confusion, l’apathie ; – le coma. – Le diagnostic est évident devant l’ensemble de ces signes s’ils se sont installés brutalement. Il existe souvent des signes d’appel : les accidents vasculaires cérébraux surviennent surtout chez des hommes de plus de cinquante ans, hypertendus, diabétiques, obèses et avec des troubles des graisses sanguines (hypercholestérolémies).
Cependant il est souvent difficile de déterminer tout de suite la cause du déficit et son siège. Il est important de le savoir rapidement, car cela va orienter la conduite à tenir, et éventuellement exiger une intervention chirurgicale. – Les principales causes sont : – L’infarctus ; – Une hémorragie, qui se manifeste par des céphalées intenses, un coma et un déficit d’apparition brutale, souvent à la suite d’un effort ; – Une tumeur cérébrale. Celle-ci peut se manifester brutalement et elle sera mise en évidence rapidement par la radiographie du crâne et le scanner ; – Une embolie : l’accident vasculaire cérébral peut survenir à la suite d’un infarctus du myocarde ou d’une autre maladie cardiaque (troubles du rythme : la fibrillation, endocardite) qui sont à l’origine d’embols (caillots). Ces fragments de sang, de plaques d’athérome ou de végétations peuvent se détacher des parois du cœur et des vaisseaux et migrer vers le cerveau, à travers le réseau artériel et provoquer une thrombose brutale.
L’apparition d’un syndrome d’accident vasculaire cérébral exige un transfert en urgence à l’hôpital, où on pratiquera tout de suite les examens suivants : – Un examen clinique général, afin de déterminer l’étendue du déficit et de rechercher les causes les plus évidentes comme l’hypertension artérielle. – Des examens complémenaires :
Radiographie du crâne.
Électrocardiogramme.
Radiographie pulmonaire.
Scanner : c’est l’examen fondamental, car il est sans danger et il permet de reconnaître immédiatement une tumeur, un hématome, une hémorragie ou une thrombose.
Ponction lombaire.
Artériographie : celle-ci est souvent contre-indiquée, surtout si le patient est âgé, car elle peut aggraver l’état du malade. Elle est pratiquée avec précaution, et uniquement dans les cas où on pense qu’elle peut déboucher sur une intervention chirurgicale bénéfique. Si par exemple on soupçonne une sténose serrée (étroitesse) de l’artère carotide, il est important de déterminer tout de suite l’étendue de la thrombose afin d’opérer le plus rapidement possible (index, Chirurgie cardiaque) – L’évolution du déficit est extrêmement variable : – Dans les premiers jours, on observera surtout l’évolution immédiate du déficit. En effet, un accident vasculaire cérébral peut débuter par un coma, qu’il importe avant tout de soigner avant de faire un pronostic. Les premiers jours sont les plus dangereux : ce sont dans les premiers jours ou les premières semaines d’hospitalisation que surviennent un grand nombre de décès. Environ 40% des patients décèdent à l’hôpital. – Si le patient survit, l’évolution du déficit dépend de l’étendue de l’infarctus, de son siège, de l’âge du patient et de son état de conscience. Dans une majorité de cas, l’hémiplégie régresse, c’est-à-dire que l’on observe une récupération progressive de l’usage des membres, de la sensibilité, tandis que les troubles de la parole régressent. – L’évolution dure en général six mois, qui exigeront une soigneuse rééducation. Celle-ci est longue, éprouvante, et exige une coopération importante du patient. Elle est aujourd’hui bien codifiée et est réalisée dans des services spécialisées (services de rééducation) sous la conduite de médecins spécialistes (rééducation fonctionnelle), de kinésithérapeutes et d’orthophonistes. Dans les cas les plus favorables, l’hémiplégie peut régresser totalement et le malade peut retrouver l’usage total de ses membres. Mais il persiste bien souvent un déficit localisé, en particulier au niveau des membres inférieurs, exigeant l’usage d’une canne ou d’un fauteuil roulant.
Lorsque le déficit est limité, que le patient est relativement jeune et coopérant au traitement et qu’il n’y a pas de troubles mentaux, on peut espérer alors une récupération de bonne qualité. Celle-ci sera atteinte au bout de six mois, sachant qu’un déficit qui persiste au-delà de cette limite est probablement définitif.
L’HÉMORRAGIE INTRACÉRÉBRALE
Les hémorragies représentent 10 % des accidents vasculaires cérébraux. Elles sont la conséquence de l’hypertension artérielle ou de malformations artérioveineuses (index, Maladies cardiaques congénitales).
Toutes les formes cliniques sont possibles en fonction de l’importance de l’hémorragie. Les petites hémorragies provoqueront une céphalée qui régressera rapidement. Dans les formes typiques, les hémorragies cérébrales débutent par une céphalée brutale accompagnée de vomissements, et, dans un nombre non négligeable de cas, d’une crise d’épilepsie. Certains signes cliniques, comme les signes oculaires, peuvent orienter vers un foyer hémorragique, mais, dans la plupart des cas, c’est le scanner qui permettra de faire immédiatement le diagnostic et de mettre en évidence la zone où l’hémorragie s’est constituée.
L’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE
Les hémorragies méningées représentent également 10% environ des accidents vasculaires cérébraux. L’hémorragie a lieu dans l’espace sous-arachnoïdien et elle est souvent la conséquence d’un malformation artérioveineuse (index, Maladies cardiaques congénitales), ou d’un anévrisme artériel. Ceux-ci sont extrêmement fréquents, mais, la plupart du temps, ils ne font pas parler d’eux (à l’autopsie, on en retrouve en moyenne chez 2 % des sujets). Dans un nombre non négligeable de cas, on a pu impliquer les contraceptifs oraux, chez les jeunes femmes, en particulier lorsqu’ils sont associés au tabac.
Le début de l’affection est brutal, avec l’apparition d’une cépha-lée, généralement à la suite d’un effort, même minime (toux, rapport sexuel), ou d’une exposition prolongée au soleil. Cette céphalée peut s’accompagner de troubles de la vigilance et de signes méningés comme une raideur de la nuque.
Comme dans les cas précédents, le premier examen à effectuer est un scanner cérébral et un examen du fond d’œil, qui montrera rapidement un œdème. La ponction lombaire était autrefois le premier examen à effectuer devant une suspicion d’hémorragie méningée, mais elle a été supplantée par le scanner.
TRAITER
Le traitement des accidents vasculaires cérébraux est assez pauvre. Dans la plupart des cas, il faut se contenter de bien surveiller les malades, pour éviter la survenue de complications et attendre la récupération.
Dans le cas des infarctus cérébraux, et de leur principale complication, l’hémiplégie (paralysie de la moitié du corps), il est indispensable d’hospitaliser le patient dans un service d’urgence afin d’éviter la survenue de complications immédiates, comme les crises d’épilepsie, les infections pulmonaires (index, Pneumologie) et les phlébites, fréquemment responsables de complications pulmonaires.
Dans un second temps, il sera indispensable de soigner les causes de l’accident, qui sont souvent l’athérome et l’hypertension artérielle. Un bon contrôle de l’hypertension suffit à éviter un grand nombre de récidives (les accidents vasculaires cérébraux ont une fâcheuse tendance à se répéter si la tension artérielle est mal soignée).
Dans un nombre assez limité de cas, il sera possible de proposer une intervention chirurgicale (index, Chirurgie vasculaire), dans le cas par exemple de malformation artérioveineuse, lors-qu’elles ne sont pas trop profondes à l’intérieur du cerveau. Lorsque l’on trouve une malformation au cours d’un examen, alors que celle-ci est silencieuse (c’est-à-dire qu’elle n’a été à l’origine d’aucun accident), le problème qui se pose est celui de l’attitude à adopter. Si la malformation est peu importante, il est généralement préférable de ne pas opérer.