LES ACCIDENTS DE LA Naissance: UN RISQUE DE SÉQUELLES
Le médecin sera très attentif aux accidents qui peuvent survenir dans les heures et les jours qui suivent l’accouchement, car ce sont des accidents qui peuvent souvent laisser des séquelles pendant toute la vie. C’est pourquoi il est nécessaire de les détecter le plus rapidement possible.
L’ÉTAT DE MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ
C’est un enfant pâle, cyanosé (bleu), inerte, sans mouvements respiratoires. Les battements du cœur sont inférieurs à 80 pulsations par minute, l’indice d’Apgar (index, Développement de l’enfant) est inférieur à 3. Il témoigne d’un manque d’oxygène sévère pendant l’accouchement.
Les causes principales sont :
– les obstacles sévères à la circulation sanguine entre le fœtus et le placenta durant l’accouchement. On trouve dans ces causes le décollement prématuré du placenta, la « procidence du cordon » (le cordon se coince entre la tête de l’enfant et l’utérus de la mère), un hématome important derrière le placenta ;
– les maladies du fœtus : infections, enfants prématurés.
Ces souffrances fœtales graves entraînent un risque pulmonaire et un risque cérébral. Le risque de séquelles psychomotrices ultérieures est grand.
LES DÉTRESSES RESPIRATOIRES DU NOUVEAU-NÉ
Ce sont les affections les plus fréquentes durant la période néo-natale. L’inhalation de liquide amniotique survient le plus souvent chez un enfant né à terme, réanimé à la naissance, et qui a souffert dans l’utérus.
L’immaturité pulmonaire de l’enfant prématuré (la « maladie des membranes hyalines ») est une maladie qui, grâce au traitement médical, est susceptible de réversibilité et de guérison sans séquelle.
L’infection néo-natale est une cause importante de détresse respiratoire : la recherche d’une infection comme une méningite est capitale.
Les malformations congénitales sont également responsables d’anomalies respiratoires : atrésie de l’œsophage (œsophage non ouvert), les occlusions néonatales (il s’agit soit d’une occlusion intestinale ou bien des premiers signes de la mucoviscidose qui est une maladie héréditaire grave), la hernie diaphragmatique congénitale (l’intestin remonte dans le thorax : malformation grave).
L’ICTÈRE NÉONATAL
La jaunisse physiologique (normale) du nouveau-né ou ictère néonatal survient au 2e ou 3e jour de l’existence. Il s’agit d’une coloration jaune de la peau et de selles décolorées. Une prise de sang pratiquée à ce moment peut montrer une élévation de la bilirubine libre.
Cette bilirubine provient de la destruction normale de l’excès de globules rouges de l’enfant à la naissance. La bilirubine va s’accumuler dans le sang car le foie du nouveau-né ne peut l’assimiler d’un seul coup, et il y a donc une petite jaunisse pendant quelques jours, le temps que le foie « digère » cet excès d’hémoglobine.
– L’incompatibilité rhésus : toute jaunisse survenant le 1er jour de l’existence avec une bilirubine élevée dans le sang doit faire craindre une incompatibilité rhésus : il s’agit d’une incompatibilité de sang entre la mère et l’enfant la mère est rhésus négatif, l’enfant est rhésus positif. Si la mère n’est pas traitée par un traitement spécifique avant la naissance, survient cette hémolyse qui est gravissime et qui doit être traitée par une exsanguinotransfusion. Il faut changer entièrement le sang de l’enfant, afin d’éviter cet accident qui entraîne une destruction massive des globules rouges (index, Hématologie). Si elle n’est pas faite à temps, il peut survenir un ictère nucléaire (lésion neurologique définitive).
– Les différents types d’ictères : l’ictère rétentionnel est une jaunisse grave due à une gêne à l’évacuation de la bile. Les causes sont essentiellement constituées par les malformations des voies biliaires. Si la malformation est inopérable, l’évolution se fait vers la cirrhose avec mort entre 12 et 18 mois.
L’ictère peut également être le signe d’une hépatite : le plus souvent il s’agit de l’hépatite B transmise par la mère avant le 3e mois de la grossesse. Il peut s’agir aussi d’une septicémie, de la listériose, de parasites.
Dans le groupe des ictères métaboliques, il existe deux types de causes :
– les jaunisses dues à des malformations, dites maladies de surcharge. Il s’agit de l’action toxique sur le foie de produits qui ne sont pas tolérés pour des raisons génétiques, comme par exemple dans l’intolérance au fructose ; – les jaunisses dues à un déficit enzymatique. Cela peut se voir dans l’hypothyroïdie du nouveau-né.
Quelle que soit la cause de la jaunisse, la gravité potentielle reste l’atteinte du cerveau (« ictère nucléaire ») par un taux de bilirubine très élevé. Il doit être décelé à temps pour la mise en route du traitement (exsanguinotransfusion). La surveillance des mères rhésus négatif et le traitement préventif permet d’éviter les ictères néonataux par incompatibilité rhésus.
LES INFECTIONS NÉONATALES
Les infections néonatales sont fréquentes et graves. Elles représentent une cause majeure de mortalité et de morbidité. Elles concernent 1% des naissances. On doit distinguer les infections contractées pendant la vie embryonnaire et la vie fœtale des infections bactériennes de la période périnatale.
Toute infection qui survient entre le 15e jour et le 3e mois de la grossesse est une embryopathie. Ensuite, il s’agit d’une fœtopathie.
– Les embryopathies : elles sont souvent suivies d’une mort « in utéro » et d’une fausse couche. Elles peuvent être responsables de nombreuses malformations à la naissance au niveau du cœur ou du système nerveux central. Un exemple fréquent est la rubéole : les atteintes occasionnées par ce virus (index, Maladies infectieuses) sont un retard de croissance intra-utérin et des atteintes neurologiques avec une petite tête (une « microcéphalie »), un retard psychomoteur, une surdité, des atteintes cardiaques et oculaires (index, Cataracte).
– Les fœtopathies : elles peuvent provoquer un retard de croissance intra-utérin, des anomalies hépatiques, hématologiques, osseuses.
On peut citer parmi les infections courantes :
– la toxoplasmose : infection bénigne chez l’adulte, elle est responsable chez le fœtus d’atteintes neurologiques, hydrocéphalie (grosse tête), microcéphalie, retard psychomoteur, atteinte oculaire (risque de cécité) ;
– les infections herpétiques : risque de méningo-encéphalites à la naissance avec mortalité importante ou séquelles graves ;
– les infections dues au cytomégalovirus (CMV) : responsables également de microcéphalie, retard psychomoteur, cécité et surdité ;
– la syphilis : plus rare actuellement, mais responsable par le passé de graves malformations ;
– le sida : il atteint l’enfant une fois sur quatre si la mère est porteuse du virus. Dans les mois qui suivent la naissance va apparaître un déficit immunitaire qui se manifestera par des infections à répétition et un mauvais développement staturo-pondéral (de la taille et du poids). L’évolution du sida chez le nourrisson est le plus souvent mortelle.
L’infection bactérienne néonatale est due à l’atteinte de l’enfant par un microbe (bactérie), peut entraîner une septicémie (infection du sang) et mettre en jeu la vie de l’enfant. Le diagnostic est souvent difficile à établir car les signes cliniques (examen du nouveau-né) sont peu spécifiques et tardifs. Le traitement antibiotique doit être mis en route le plus rapidement possible.
Certaines circonstances font redouter une infection : en fin de grossesse, une fièvre dans les 3 semaines qui ont précédé l’ac-couchement, une infection urinaire ou vaginale, une ouverture prématurée de la poche des eaux. En cours d’accouchement, une fièvre, un écoulement de liquide amniotique teinté de sang peuvent être des signes d’infection. À l’examen du nouveau-né, on observe un mauvais indice d’Ap-gar, une jaunisse précoce, un teint gris, des difficultés alimentaires par disparition du réflexe de succion, un gros foie et une grosse rate, une absence de réflexes archaïques, une détresse respiratoire (que révèle une cyanose : teint bleu de l’enfant).
L’infection sera mise en évidence par les prises de sang : enfant, cordon ombilical, mère et dans les différents prélèvements : sang, urine, peau, cordon, méconium (selles du nouveau-né), LCR (liquide céphalorachidien). Les microbes les plus souvent retrouvés sont : le streptocoque, le listéria, le colibacille. Ces infections guérissent bien si le traitement antibiotique est mis en route précocement.